子宫内膜异位和输卵管功能异常性不孕怎么诊断

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子宫内膜异位症(简称内异症)是常见的妇科疾病,主要表现为盆腔包块、慢性疼痛和不孕。各期内异症均可导致不孕的发生,其原因尚不完全清楚,推测可能通过多种机制影响生殖能力,其中包括盆腔粘连、排卵障碍、卵子质量下降、黄体功能缺陷、受精障碍、自身免疫缺陷及种植失败等。

重度内异症对输卵管的影响

按照美国生育协会(ASF)提出的内异症分期法,Ⅲ~Ⅳ期内异症属病变严重者,其可造成严重的盆腔粘连进而导致近端输卵管局部解剖的明显改变。在对严重内异症不孕患者行手术治疗时,应该特别强调:① 分离输卵管与卵巢之间的粘连时,注意保护近端输卵管结构的完整,分离过程中时刻注意不可伤及输卵管系膜及管腔;②粘连分离后应分别精细修复输卵管及卵巢的创面,使输卵管表面充分腹膜化而防止术后再次粘连。同时,因为卵巢的白膜是盆腔内最容易形成粘连的组织,因此建议同时显微缝合卵巢白膜。否则再次粘连的发生可能会更甚于前者,甚至可能导致异位妊娠的发生。

微小和轻度内异症对输卵管的影响

微小和轻度内异症病变是指ASF分期中Ⅰ~Ⅱ期患者。其引起不孕的原因主要与腹腔微环境异常、子宫内膜容受性降低及输卵管结构和功能改变相关。轻型者对输卵管的影响主要以间质部、壶腹部及伞端为主。

1、内异症对腹腔微环境的影响:内异症是一个慢性炎性过程,其腹腔微环境发生明显改变,腹腔液中含有大量炎性因子如前列腺素、白介素(IL)-6、IL-1、IL-8、肿瘤坏死因子α、表皮生长因子等。这些炎症因子可能会影响输卵管的蠕动、拾卵,以及精子活力、精子和卵母细胞的结合和胚胎的发育。内异症期别与炎症介质的存在呈负相关,微小或轻度内异症患者倾向于更高的腹腔巨噬细胞水平和炎性介质浓度。这一现象可以解释为什么有些双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者可以正常妊娠,而那些没有囊肿,没有痛经等内异症典型症状的患者可能原发不孕多年。

2、内异症对输卵管近端的影响:根据经典的经血逆流学说,含有子宫内膜的血液经由输卵管逆流入盆腔导致内异症发生,那么输卵管作为必经通道也不可避免会遭受内异症病变的损害。fortier等报道,14.3%的患者因近端输卵管阻塞而切除的输卵管组织内发现黏膜内异症,即在输卵管腔内存在子宫内膜腺体和间质。本中心资料显示,输卵管近端阻塞合并盆腔内异症者比例高达68.0%,且多为早期内异症。此外,内异症患者输卵管灌注压力明显高于非内异症不孕人群,而高管腔压力者妊娠率则明显降低,当对管腔高压力的患者应用抗内异症药物治疗时,其妊娠率可得到明显改善。事实上,增生晚期近端输卵管管腔内可能存在黏液、内膜碎片等非结晶性物质,特别是在高雌激素水平状态下,这些非结晶物质可能会造成近端输卵管一过性痉挛或阻塞。在输卵管造影检查(HSG)中表现为输卵管近端的阻塞,排卵后,雌激素水平相对降低而孕激素水平随之升高,管腔痉挛消失,非结晶性物质排出,输卵管随之恢复通畅状态。但当内异症发生时,输卵管腔内的病灶可使管壁平滑肌、黏膜纤毛活动障碍,不利于管腔内的黏液栓、组织碎屑等非结晶性物质排出,表现为长久的或反复出现的近端阻塞,需要通过腹腔镜下加压通液或导丝疏通。对于这类反复近端阻塞者应用抗内异症药物治疗后,再次HSG检查发现输卵管近端恢复通畅,这也从一个侧面提示,近端输卵管短暂的阻塞发生可能是内异症所致。

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3、内异症对输卵管远端的影响:早期内异症很少造成严重的输卵管周围粘连,但可导致输卵管解剖的细微变化。已有报道显示,输卵管远端微小病变,例如输卵管伞端粘连形成黏膜桥、输卵管包茎、输卵管副开口、输卵管憩室及输卵管系膜囊肿等,在内异症人群中发病率明显升高,而这些细小的损伤可能导致输卵管拾卵功能的下降。abuzeid等报道,Ⅰ~Ⅱ期内异症不孕患者中输卵管伞部病理改变较非内异症不孕患者组明显升高(50.2%vs17.8%)。本中心资料也显示,较为罕见的输卵管副开口和输卵管憩室合并盆腔内异症分别高达90.5% 和 84.6%, 其中早期内异症达80.9%和69.2%。与此同时,盆腔内异症还可能对输卵管管腔的黏膜造成破坏。antomy等对124例不孕妇女行输卵管镜检查,Ⅰ~Ⅱ期内异症患者中28.5%存在输卵管黏膜损害,表现为局部或较大范围输卵管黏膜粘连、结节、黏膜皱襞肥大甚至消失。输卵管壶腹部作为一个重要的生殖场所,肩负着精卵结合的任务,而保证精卵结合的最主要因素即为此部位黏膜及纤毛组织的结构完整。一旦内异症的影响造成其结构异常,则可能出现精卵结合及胚胎发育异常,轻则胎停育,重则异位妊娠甚至不孕。

此外,内异症还可能使输卵管纤毛蠕动能力下降。一项体外试验表明,输卵管培养在腹腔液中,内异症组纤毛摆动频率比对照组显著减少24%。其主要由于内异症腹腔液中IL-6等炎症因子明显增多,抑制输卵管纤毛活动,使其受精卵运输能力下降,进而影响妊娠发生。

内异症引发输卵管功能障碍性不孕的诊断

对于内异症合并不孕症,治疗选择要综合考虑患者的内异症分期、年龄、不孕年限、卵巢储备及其他不孕因素等并个性化治疗。

1、临床资料:对于原发不孕或仅一次胎停育后继发不孕患者,在排除其他不孕因素如男性因素、排卵障碍后应警惕可能存在的盆腔内异症。此时应详细了解患者月经状态,是否周期相对缩短,有否痛经或性交痛。妇科检查应着重阴道后穹隆是否出现触痛结节,特别是三合诊的意义更为重要。

2、实验室资料:很多实验室检查可以提供有意义的参考,例如与患者年龄不相符合的卵泡刺激素(FSH)高值、黄体期孕酮低值者泌乳素或睾酮轻微升高,或者在卵泡监测中发现卵子发育欠佳,甚至黄素化不破裂现象等。如果CA125检查轻度升高则有指导作用,但 一般情况下,CA125对盆腔内异症的敏感性并不高,所以其仅作为参考。  

3、输卵管造影检查:一般来说,HSG主要用于检测输卵管通畅度,至于输卵管功能则并无太大意义。但输卵管开放作为一个简单的诊断参数,实际上在预测输卵管能够妊娠的潜在能力不论其敏感性还是其特异性都有很大的局限性。因为输卵管功能受损的同时其管腔可以是开放的。但是 HSG对于内异症的诊断也并非毫无价值,有经验的生殖外科医生可能会在看似正常的造影片中发现内异症微小病变的痕迹。例如,一个完全正常的弥散片的前一张显影片可见一侧或双侧远端造影剂明显聚集,这种聚集甚至被当作输卵管积水加以诊断。或者在输卵管的壶腹部位置见到圆形的龛影,但弥散片却又消失得毫无痕迹,这很有可能是输卵管肌层菲薄或憩室形成的特征。此外,还有那些远端造影剂四散溢出形成多个环装小圈者可能意味着输卵管伞端黏膜桥或副开口的存在。完整的病史资料结合精准的造影片解读才是正确诊断的基础,也是日后确立治疗方案的必不可少的参考。


2018/07/05
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